Εισαγωγή

Η άνοια με σωμάτια του Lewy (DLB) είναι μια κοινή κλινική οντότητα, η οποία επηρεάζει πολλές περιοχές του εγκεφάλου. Σε σύγκριση με τη νόσο της Αλτσχάιμερ (AD), τη νόσο του Πάρκινσον (PD) ή την αγγειακή άνοια (VaD), είναι λιγότερο γνωστή στους ιατρούς και η πολύπλοκη κλινική της παρουσίαση θα μπορούσε να την κάνει δύσκολη στην διάγνωση. Στο ακόλουθο άρθρο, θα παρουσιάσουμε τα κλινικά κριτήρια της DLB, θα περιγράψουμε τα βασικά κλινικά χαρακτηριστικά και τις πρώιμες παρουσιάσεις, θα αναθεωρήσουμε τις τελευταίες θεραπείες και τις μελλοντικές ερευνητικές δυνατότητες.

Μίνι Ιστορία

Το 1912, ο Friedrich Heinrich Lewy βρήκε τα σωμάτια, ενώ επτά χρόνια αργότερα ο Konstantin Nikolaevich Tretiakoff, είναι το άτομο που αναγνώρισε τη σχέση μεταξύ των σωμάτιων και της μέλαινας ουσίας.  Ο τελευταίος ήταν εκείνος που ονόμαζε τα σωμάτια του Lewy («Corps de Lewy») (Goedert et al., 2013).

Ορισμός

Η άνοια ή η κύρια νευρογνωστική διαταραχή (DSM-5) είναι ένας όρος ομπρέλα που χρησιμοποιείται για ασθένειες που επηρεάζουν το προηγούμενο επίπεδο επίδοσης των ασθενών σε έναν ή περισσότερους γνωστικούς τομείς (μνήμη, μάθηση, γλώσσα, προσοχή, εκτελεστική λειτουργία, αντιληπτική κινητικότητα ή κοινωνική γνώση ). Για να δικαιολογηθεί η διάγνωση, τα ελλείμματα πρέπει να επηρεάζουν την καθημερινή λειτουργία του ασθενούς ή τομείς καθημερινών δραστηριοτήτων (American Psychiatric, American Psychiatric and Force, 2013). Σήμερα 10 εκατομμύρια νέα περιστατικά άνοιας διαγιγνώσκονται κάθε χρόνο (World Alzheimer Report 2015, Prince et al., 2015).

Οι δύο πιο συνήθεις τύποι άνοιας είναι η νόσος του Alzheimer (AD) και η αγγειακή άνοια (VaD). Ο δεύτερος συνηθέστερος νευροεκφυλιστικός τύπος και ο τρίτος συνολικά είναι η  DLB. Όπως η νόσος του Πάρκινσον (PD), χαρακτηρίζεται από παθολογικά ενδοκυτταρικά συσωμάτια που αποτελούνται κυρίως από α-συνουκλεΐνη (Spillantini et al., 1997, Jellinger, 2017). Αυτές οι μη φυσιολογικές εναποθέσεις ονομάζονται Lewy Bodies (LBs) και μπορούν να βρεθούν σε διαφορετικές περιοχές του εγκεφάλου, συμπεριλαμβανομένου του φλοιού.

Η βασική διαφορά μεταξύ των δύο ασθενειών έγκειται στη διασπορά των LBs.  Στην PD, τα LB βρίσκονται κυρίως στα βασικά γάγγλια, προκαλώντας κυρίως κινητικά συμπτώματα (Braak και Del Tredici, 2017).  Στην DLB, η άναρχη εναπόθεση των LBs είναι πιο διαδεδομένη και μπορεί να επηρεάσει τον εγκεφαλικό φλοιό,  τον ιππόκαμπο, τον μεσεγκέφαλο και την μέλαινα ουσία, περιοχές του εγκεφαλικού στελέχους και των οσφρητικών οδών (Donaghy and McKeith, 2014). Ανάλογα με τις εμπλεκόμενες περιοχές του εγκεφάλου, το DLB μπορεί να επηρεάσει την επεξεργασία πληροφοριών, την αντίληψη, τη σκέψη, τη γλώσσα, τη μνήμη, την κινητικότητα, την εγρήγορση, τον ύπνο ή τη μυρωδιά.

Ο επιπολασμός της DLB στην πρωτοβάθμια περίθαλψη είναι μικρότερος από 5% και περίπου 7% στη δευτεροβάθμια (Vann Jones και O’Brien, 2014). Δυστυχώς, οι νευροψυχολογικές δοκιμασίες-τεστ δεν μπορούν να διαγνώσουν αποτελεσματικά αυτή την κλινική οντότητα και περίπου το 20% των ασθενών με DLB διαγιγνώσκονται εσφαλμένα με άλλα είδη άνοιας (Cummings κ.ά., 1994, Kemp κ.ά., 2017, Rizzo κ.ά., 2017; Sadiq κ.ά., 2017).

Διάγνωση DLB   

Το 2017 δημοσιεύτηκαν τα ενημερωμένα κριτήρια του Consortium της DLB.

Η άνοια στην DLB ορίζεται ως: μια προοδευτική γνωστική έκπτωση επαρκούς μεγέθους για να παρεμβαίνει στην φυσιολογική κοινωνική ή επαγγελματική λειτουργία  ή στις συνήθεις καθημερινές δραστηριότητες (IG McKeith et al., 2017).

Βασικά κλινικά κριτήρια περιλαμβάνουν:

1) Οπτικές ψευδαισθήσεις

2) διακύμανση συγκέντρωσης και προσοχής και

3) διαταραχή συμπεριφοράς ύπνου ταχείας κίνησης του ματιού (REM) χωρίς ατονία.Το τελευταίο βασικό κλινικό χαρακτηριστικό είναι τα αυθόρμητα σημάδια κινητικής παρκινσονίας, τα οποία θα μπορούσαν να παρουσιαστούν αργότερα.

Οι υποστηρικτικοί βιοδείκτες περιλαμβάνουν :

α) μειωμένη πρόσληψη μεταφορέα ντοπαμίνης στο DAT-Scan,

β) μη φυσιολογικό σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου MIBG και

γ) πολυσωματογραφική επιβεβαίωση ύπνου REM χωρίς ατονία (Surendranathan and O’Brien, 2018).

Η διάγνωση της DLB μπορεί να είναι πιθανή ή δυνατή, με βάση τον αριθμό των βασικών κριτηρίων και των ενδεικτικών βιοδεικτών. Ένας πλήρης κατάλογος υποστηρικτικών κλινικών χαρακτηριστικών, ενδεικτικών βιοδεικτών και υποστηρικτικών βιολογικών δεικτών μπορεί να βρεθεί στον πίνακα 1 της ιστοσελίδας του περιοδικού Nature Neurology Reviews (Arnaoutoglou, O’Brien and Underwood, 2018). Τέλος, πρέπει να σημειώσουμε ότι η δομική απεικόνιση του εγκεφάλου (MRI / CT scan) μπορεί να είναι χρήσιμη στη διαφορική διάγνωση μεταξύ άνοιας, καθώς ο διάμεσος κροταφικός λοβός διατηρείται σχετικά στο DLB (Barber et al., 2000, Mak et al., 2014 ).

Βασικά Κλινικά Χαρακτηριστικά

Διακύμανση στη συνείδηση

Αυτές περιλαμβάνουν παρορμητικές αλλαγές της συγκέντρωσης, εγρήγορσης  (Tiraboschi et al., 2015). Διαφέρουν κατά τη διάρκεια της ημέρας  και δεν έχουν κάποιο συγκεκριμένο μοτίβο. Κατά τη διάρκεια αυτών των επεισοδίων, οι ιδέες φαίνεται αποδιοργανωμένες, ασαφείς και ακόμη και παράλογες. Σε άλλες περιπτώσεις, ο ίδιος ασθενής θα μπορούσε να είναι σε εγρήγορση και να μπορεί να έχει ειλικρινείς συνομιλίες ή ακόμα και να παρακολουθεί μια ταινία.

Ψευδαισθήσεις

Περίπου το 70% των ασθενών με DLB εμφανίζουν οπτικές ψευδαισθήσεις κυρίως στα αρχικά στάδια της νόσου. Θα μπορούσαν να είναι ευχάριστες (ζώα, χορωδία), αλλά θα μπορούσαν επίσης να είναι τρομακτικού περιεχομένου. Οι τελευταίες μπορεί  να επιβαρύνουν τον ασθενή, τον φροντιστή και την οικογένεια.

Υπνος

Κατά τη διάρκεια του ύπνου, οι ασθενείς θα μπορούσαν να αισθανθούν εφιάλτες ή ζωντανά όνειρα. Αυτό το βασικό χαρακτηριστικό συμπεριλήφθηκε στα κριτήρια του 2017 ως διαταραχή του ύπνου REM (Pao et al., 2013). Άλλα συμπτώματα μπορεί να περιλαμβάνουν τον υπερβολικό ύπνο κατά τη διάρκεια της ημέρας (υπερυπνία), την αϋπνία και το σύνδρομο ανήσυχων ποδιών.

Κινητικά Συμπτώματα

Συνήθως τα κινητικά συμπτώματα εμφανίζονται σε μεταγενέστερο στάδιο της νόσου, ακόμη και μετά από χρόνια. Ορισμένα συμπτώματα μπορεί να πορεί να περιλαμβάνουν την  μυϊκή ακαμψία, τις διαταραχές βάδισης,  τις διαταραχές στην γραφή, τις μειωμένες εκφράσεις του προσώπου, την δυσκολία στην κατάποση και  τις αλλαγές στη φωνή.

Άλλα προβλήματα συμπεριφοράς και διάθεσης

Η συνηθέστερη συναισθηματική διαταραχή είναι η κατάθλιψη, η οποία είναι δύο φορές πιο συχνή στο DLB σε σύγκριση με την AD (Yamane, Sakai και Maeda, 2011, Bronnick et al., 2016). Άλλα συμπτώματα μπορεί να περιλαμβάνουν απάθεια, άγχος, διέγερση, παραληρητικές ιδέες και αυξανόμενη ύποπτη / παράνοια.

Αιτιοπαθογένεια

Η πραγματική αιτία της DLB δεν έχει ακόμα βρεθεί. Γνωρίζουμε ότι η παρουσία LB συνδέεται με την απώλεια νευρώνων που παράγουν ακετυλοχολίνη και ντοπαμίνη. Η ακετυλοχολίνη συνδέεται με την έκπτωση της μνήμης, ενώ η μείωση της ντοπαμίνης συνδέεται με τις αλλαγές συμπεριφοράς, τον ύπνο, την κινηση, τις παραισθήσεις και την απάθεια (O’Brien et al., 2004, Knight κ.ά., 2018). Η ηλικία είναι ο μεγαλύτερος παράγοντας κινδύνου.

Γενετικές μελέτες έχουν δείξει ότι η ομοζυγωτία για το ε4 αλλήλιο της απολιποπρωτεΐνης Ε είναι ένας από τους γνωστούς παράγοντες κινδύνου. Σε ορισμένες περιπτώσεις, υπάρχουν μερικές παθογενετικές παραλλαγές, όπως τα CHMP2B, PSEN2, PARK2 και SQSTM1 (Arnaoutoglou, O’Brien and Underwood, 2018). Παρόμοια με την PD, μεταλλάξεις στο γονίδιο της γλυκοκερεζροζιδάσης (GBA) είναι ένας παράγοντας κινδύνου και έχουν βρεθεί επίσης συσχετισμοί με γονότυπους APOE. Άλλοι παράγοντες κινδύνου μπορεί να περιλαμβάνουν διεργασίες φλεγμονής και έγκαιρη ενεργοποίηση μικρογλυκαιμίας (Singleton et al., 2002, Nalls et al., 2013, Shiner κ.ά., 2016).

 Θεραπεία της DLB

Δεν υπάρχει θεραπεία για την DLB, αλλά υπάρχουν φάρμακα και άλλες θεραπείες που μπορούν να βοηθήσουν στη βελτίωση των συμπτωμάτων της νόσου. Λόγω των συχνών οπτικών ψευδαισθήσεων, το DLB είναι συχνά εσφαλμένα διαγνωσμένο με άλλους τύπους άνοιας (π.χ. AD), παραλήρημα ή ψυχώσεις με καθυστερημένη έναρξη. Οι κλινικοί γιατροί θα πρέπει να αποφεύγουν τα αντιψυχωσικά, καθώς τα αντιψυχωτικά δεύτερης γενιάς (SGA) αυξάνουν σημαντικά τη θνησιμότητα στους ηλικιωμένους και τον κίνδυνο εμφάνισης EPS και ΝΜΣ λόγω της ευαισθησίας του πληθυσμού. Τα συμπτώματα μνήμης της νόσου και οι πρώιμες οπτικές ψευδαισθήσεις αντιμετωπίζονται επί του παρόντος με αναστολείς της ακετυλοχολινεστεράσης (AChEI), με τα καλύτερα στοιχεία που υποστηρίζουν τη χρήση του donepezil και της rivastigmine. Εάν οι διαταραχές της αντίληψης είναι επίμονες και διαταράσσουν σημαντικά τον ασθενή, τότε ορισμένα στοιχεία υποστηρίζουν τη χρήση χαμηλής δόσης κουετιαπίνης. Η χρήση της μεμαντίνης συνιστάται στις κατευθυντήριες γραμμές NICE του 2018, μόνο όταν οι AChEIs δεν είναι ανεκτές (Pink et al., 2018). Καθώς οι διαταραχές του ύπνου μπορεί να είναι πρώιμο σύμπτωμα, προτείνεται χαμηλή δόση κλοναζεπάμης. Ωστόσο, τόσο η quetiapine όσο και η clonazepam ενδέχεται να αυξήσουν τον κίνδυνο υπνηλίας ή πτώσης και οι κλινικοί ιατροί πρέπει να έχουν συγκατάθεση του ασθενούς ή της οικογένειας πριν από τη χρήση τους λόγω των πιθανών κινδύνων (Stinton et al., 2015, Ian G McKeith et al., 2017 ).

Δρ. Νικήτας Αρναούτογλου

Περαιτέρω διάβασμα

• Dementia with Lewy bodies — from scientific knowledge to clinical insights, Nature Reviews Neurology Journal, N. Arnaoutoglou, J.T. O’Brien and B.U. Underwood (Ahead of print)
• Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies – Fourth consensus report of the DLB Consortium, Neurology Journal, Mckeith et al. (2017)
• NICE Guidelines for Dementia (June 2018)
• Lewy Body Dementia Association
• Lewy Body Society
• Michael J. Fox Organization for Parkinson’s Research